Я брежу, следовательно, я существую (с) Дали
Лишение сна применяется также для лечения при депрессивных состояниях.
Депривация сна применяется при лечении некоторых видов депрессий, особенно с элементами апатии. В психиатрическую практику этот метод был введён Вальтером Шульте (Walter Schulte) в 1966 году. В его исследованиях было показано, что депривация сна улучшает состояние больных с психогенными и органическими депрессиями.
Им было показано, что лишение сна улучшает состояние больных с психогенными и органическими депрессиями.Отмечен особенный эффект при тоскливой депрессии, не уступающий по эффективности антидепрессантам. Менее эффективна депривация при астенической и тревожной депрессии и не получено положительного результата при маскированной депрессии.Используют как тотальную, так и частичную ДС. В первом случае больные не спят день, ночь и последующий день, то есть суммарное время их бодрствования составляет 36-40 часов. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов (два сеанса в первые 2-3 недели с постепенным переходом на один сеанс в неделю). При лечении депрессии частичным лишением сна больные ложатся спать в 21-22 часа с последующим принудительным их пробуждением в 1-2 часа. Весь курс состоит из пяти сеансов, проводимых ежедневно.
Противопоказания: у здорового человека депривация сна приводит ко многим расстройствам различных органов и психики. Длительные периоды ДС могут привести к галлюцинациям и бреду.
читать дальше1. Физиологические, патофизиологические и клинические предпосылки метода
Известно, что в норме организм человека функционирует в соответствии с определенными биологическими ритмами, получившими наименование циркадных ритмов. Так, режим сна — бодрствования подчинен 24-часовому суточному ритму. В этом же ритме происходят изменения аппетита, температуры тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления, выделительных функций и т. д. К этому же ритму приурочены изменения обмена: интенсивность окислительно-восстановительных процессов, активность гормонов коры надпочечников, скорость оборота моноаминов и т. д.
Известны более продолжительные ритмически протекающие процессы, в частности, менструальный цикл у женщин. Описываются и другие, более сложные периодические изменения состояния систем организма. Важно то обстоятельство, что у здорового человека все эти периодически протекающие процессы между собой строго согласованы, синхронизированы.
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что в состоянии депрессии нормальный ритм многих периодически протекающих процессов оказывается нарушенным. Так характерным симптомом депрессии часто является бессонница. У женщин обычно возникают нарушения менструального цикла. Суточные изменения психического состояния при депрессии тоже, как правило, имеют свой характерный ритм: чаще всего по утрам тоска и заторможенность выражены сильнее, больше снижен аппетит. К вечеру выраженность депрессивной симптоматики обычно снижается. Данные биохимических исследований показывают, что в период депрессивных состояний нарушается нормальный суточный ритм экскреции кетостероидов, метаболитов моноаминов и пр. Все это позволяет предположить, что одним из патогенетических механизмов депрессивного состояния является рассогласованность, десинхронизация циклически протекающих биохимических и физиологических процессов. Поэтому попытка восстановить их согласованность, ресинхронизировать, изменяя порядок следования важных биологических ритмов, является полностью оправданной.
В 1966 году Шульте (Schulte) сообщил о том, что состояние больной эндогенной депрессией улучшилось после бессонной ночи. С этого времени начались попытки использовать депривацию сна в качестве лечебного метода при депрессивных состояниях. Появилось много сообщений, свидетельствующих о положительном терапевтическом эффекте, и накопились некоторые данные, позволяющие судить о механизме терапевтического действия депривации сна. Было обращено внимание на то, что имеются некоторые общие биохимические механизмы, участвующие как в патогенезе депрессии, так и в патогенезе нарушений сна (в частности, стойкие нарушения сна связаны с изменением метаболизма тех же моноаминов, которые участвуют в патогенезе депрессии).
Известно, что сон — это процесс, протекающий определенными фазами. Клинические и энцефалографические исследования показывают, что при депрессиях (главным образом психотических) нарушается процесс засыпания, качество последующего сна, соотношение фаз сна и процесс пробуждения. В сравнении со здоро; выми больные с депрессивным состоянием спят меньше, дольше засыпают, чаще и на более длительный срок просыпаются в течение ночи. Распределение фаз сна изменяется: преобладает сумма более поверхностных (первой и второй) и уменьшается сумма более глубоких (третьей и четвертой) фаз. Отмечается более резкий, чем у здоровых, переход от одной фазы сна к другой.
Наиболее характерны нарушения REM — фазы сна (так называемый «быстрый», «парадоксальный» сон). Первые REM — периоды чрезмерно длительны, промежутки между ними укорочены, число REM — периодов увеличено. Во время REM — периодов отмечаются необычно частые движения глазных яблок, переход между REM — сном и пробуждением происходит внезапно.
Улучшение клинического состояния больных сопровождается нормализацией сна, но дефицит четвертой стадии может еще длительно сохраняться после исчезновения психопатологических нарушений.
Согласно современным представлениям, лечебное действие депривации сна при депрессиях объясняется тем, что при этом восстанавливается согласованность циркадных ритмов. Не исключено, что определенную роль играет неспецифическое стрессорное воздействие лишения сна. Кроме того, определенную роль играет и психотерапевтический эффект.
2. Показания и противопоказания к применению депривации сна
Основным показанием к применению депривации сна как лечебного метода является наличие депрессивного состояния в рамках маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии и наиболее благоприятно текущих форм рекуррентной шизофрении. Этот способ лечения может также с успехом использоваться при реактивных депрессиях и депрессиях в рамках органических аффективных психозов. Наилучшие результаты следует ожидать, когда клиническая картина представляет собой типичный меланхолический синдром, в структуре которого отчетливо представлены выраженное снижение настроения с явлениями «предсердной тоски», психическое и моторное торможение, а также идеи малоценности, виновности, бесперспективности.
Депривация сна показана как при недавно возникших, так и при затяжных, резистентных к фармакологической терапии депрессиях. В последнем случае депривация сна может рассматриваться как воздействие, способствующее преодолению терапевтической резистентности, и проводится в комбинации с фармакологическим лечением (см. ниже).
В литературе не описаны сколько-нибудь серьезные осложнения при проведении депривации сна (в нашем опыте мы их тоже не имели), поэтому абсолютных противопоказаний к ее применению не имеется. Вместе с тем, нельзя рекомендовать проведение этого лечения во время острых и обострениях хронических интеркуррентных заболеваний, при высоком (порядка 200 мм ртутного столба) артериальном давлении. Наличие менее высоких показателей не следует считать противопоказанием к проведению депривации сна, так как, напротив, устранение депрессивной симптоматики часто сопровождается нормализацией артериального давления.
Категорический отказ больного от лечения с помощью депривации сна также следует считать противопоказанием к ее проведению. При правильной подготовке больных отказы редки, и после проведения специальной психотерапевтической работы позиция больного, как правило, изменяется, так что лечение оказывается возможным.
3. Подготовка больных к лечению с помощью депривации сна
В процессе подготовки больного к лечению с помощью депривации сна нужно: 1) выявить, имеются ли у больного относительные противопоказания к этому лечению, и в случае надобности устранить их; 2) выработать у больного положительную установку на лечение этим методом; 3) дать инструкции больному относительно его поведения во время процедуры. Для этого перед проведением депривации сна необходимо тщательно исследовать соматическое состояние больного и при отсутствии соматических противопоказаний к лечению провести с ним подготовительную беседу (или несколько бесед по мере необходимости). Во время бесед нужно рассказать больному о цели процедуры, дать разъяснения относительно его поведения и предупредить о возможных изменениях его самочувствия в период депривации сна.
Необходимо подготовить больного к тому, что он должен будет активно преодолевать сонливость, которая временами может значительно усиливаться, в особенности в так называемые «критические часы». Естественно, что психотерапевтический настрой беседы способствует тому, чтобы процедура переносилась больным с минимально неприятными субъективными переживаниями и приносила наибольший лечебный эффект.
Как говорилось выше, иногда больные отказываются от депривации сна. Обычно при этом они ссылаются на то, что бессонница является одним из субъективно наиболее тяжелых проявлений депрессии и поэтому дополнительное лишение сна для них тягостно. Иногда больные отказываются от этого лечения после первых сеансов, ссылаясь на плохое самочувствие в течение бессонной ночи и после нее. Как правило, отказы связаны с содержанием депрессивных переживаний, типичным для этих больных неверием в успех лечения, идеями бесперспективности, а также с ипохондрической фиксацией на неприятных соматических ощущениях, бессоннице, деперсонализации сна и т. п. Настаивать на проведении депривации сна в подобных случаях не следует. Необходимо, однако, провести соответствующую психотерапевтическую работу, цель которой — выработать у больного положительную установку на лечение этим методом. Полезным оказывается при этом популярное изложение данных о физиологии сна и его нарушениях при депрессии, представлений о лечебном действии депривации, а главное — наглядный пример других, одновременно лечащихся больных, обнаруживших положительный эффект.
4. Методики лечения
Существует несколько методических вариантов лечения с помощью депривации сна. Большинство из них отличается простотой и доступностью и может использоваться не только в стационарной, но и в амбулаторной практике.
Суть метода тотальной депривации состоит в том, что больной должен не спать день, ночь и еще день, т. е. приблизительно 36— 40 часов подряд. Однократная депривация сна, как правило, вызывает лишь кратковременное улучшение, поэтому эта процедура повторяется 6—8 раз или больше — сначала дважды, затем — один раз в неделю.
В день перед бессонной ночью режим дня больного практически не отличается от обычного, за исключением того, что дневной сон отменяется. Чтобы облегчить больному бодрствование в течение ночи и последующего дня, необходимо обеспечить его занятость на все это время. С этой целью нужно составить программу занятий. В условиях стационара целесообразно подобрать группу психологически совместимых больных и проводить им лечение этим способом одновременно.
В программе могут чередоваться занятия, по возможности соответствующие профессиональным и эстетическим интересам больных — чтение, беседы, настольные игры, прослушивание музыки, рисование, танцы и т. п. Эти занятия могут чередоваться с легкими, доступными больному физическими упражнениями.
В течение ночи 1—2 раза (в зависимости от аппетита) больной может получить пищу—молоко, компот, бутерброды и т. п. Чай и кофе давать не рекомендуется.
Утром больной включается в режим отделения — уборка, трудотерапия, развлечения. Желательно увеличить длительность прогулок на свежем воздухе.
Вечером после депривации сна больной укладывается спать в обычное время.
Насыщенность и разнообразие программы, ее соответствие интересам больного позволяет ему легче перенести бессонную ночь и последующий день.
В течение всего времени депривации сна больной находится под медицинским наблюдением. Следует периодически (через 2— 3 часа) контролировать пульс, артериальное давление. Помимо того, что эта процедура дает объективные сведения о больном, она так же способствует переключению внимания больного и подчеркивает серьезность процедуры, что может иметь определенное психотерапевтическое значение.
Поведение персонала, участвующего в проведении депривации сна, должно быть направлено на создание такой атмосферы, в которой больной чувствовал бы себя максимально комфортабельно и сохранял при этом активность с тем, чтобы у него не выработалась негативная установка на проведение последующих депривации. Стимуляция активности больного, в особенности в наиболее тяжелые для него «критические часы», должна проводиться достаточно настойчиво и в то же время доброжелательно и спокойно.
Существуют и другие методики депривации сна:
Методика частичной депривации отличается от описанной лишь тем, что больной укладывается спать в обычное время (т. е. в 22 часа), спит 3 часа, после чего его будят, и дальше все происходит так же, как и при тотальной депривации.
Частичная депривация субъективно переносится больными легче, чем тотальная. Однако ее нецелесообразно назначать больным, у которых нарушено засыпание — в этих случаях больной не получает облегчения, а лишь чувствует себя более «разбитым» после трех часов неполноценного сна.
Вариантом частичной депривации является REM — депривация, т. е. лишение больного REM — фазы сна. Эта процедура проводится под контролем ЭЭГ и записи движения глазных яблок. При появлении на ЭЭГ характерных признаков REM — фазы сна, возникновении движения глазных яблок,больного будят, а затем разрешают вновь заснуть вплоть до появления признаков очередной фазы «быстрого сна».
Подобная процедура повторяется в течение всей ночи.
В связи с технической сложностью, необходимостью специальной аппаратуры и специального персонала эта методика в практике применяется редко, тем более, что эффективность её, как свидетельствуют специально проведенные исследования, не выше, чем при обычной (т. е. тотальной) депривации сна.
Лечение же с помощью обычных методик (т. е. тотальной и частичной депривации сна) может проводиться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Если такое лечение назначается больному впервые, то целесообразно проводить его под наблюдением медицинского персонала (например, в ночном стационаре) с соблюдением описанных выше правил. В дальнейшем, когда выяснится, что больной легко, без побочных явлений, переносит бессонную ночь, он может проводить депривацию сна с помощью родственников. В некоторых случаях, в особенности при депрессии с затяжным течением, больные проводят лечение с помощью депривации сна (по назначению врача) самостоятельно.
5. Клиническая динамика в процессе проведения депривации сна
В течение периода депривации сна выраженность депрессивной симптоматики существенно изменяется.
В типичных случаях, в первый день (т. е. накануне депривации) сохраняется обычный для больных эндогенной депрессией характер изменений состояния в течение дня; наиболее тяжелы проявления депрессии утром, в первой половине дня. Во второй половине дня, к вечеру тяжесть аффективных, моторных и идеаторных проявлений депрессии уменьшается, и такое состояние сохраняется в течение первых часов бессонной ночи. Улучшение состояния обычно происходит постепенно, так что сами больные не замечают изменений, и лишь во второй половине ночи, констатируя улучшение, вспоминают, что оно началось уже несколько часов назад.
Бессонные ночи, как правило, переносятся больными сравнительно легко. При хорошей организации занятости поздние вечерние и первые ночные часы проходят без каких-либо неприятных субъективных явлений, если не считать кратковременных и легко преодолимых периодов сонливости.
В течение бессонной ночи обычно дважды наступают так называемые «критические периоды». Возникают они в разное время, но чаще всего это бывает в 1—2 часа ночи и в 4—6 часов утра. В это время двигательная речевая активность, внимание больных резко падает, они утрачивают интерес к занятиям, к беседам. Затем появляется очень интенсивное, трудно преодолимое желание спать.
«Критический период», с которым больной справляется самостоятельно или с помощью мягкого, но достаточно настойчивого побуждения со стороны персонала, сменяется состоянием бодрости, некоторой расторможенности, иногда болтливости. В некоторых случаях после преодоления «критического периода» больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, иногда познабливание, однако эти явления, как правило, кратковременны и выражены незначительно.
В течение последующего дня сонливость может возникать неоднократно, однако она не достигает такой степени, как в «критические периоды».
Максимум освобождения от депрессивной симптоматики приходится обычно на 9—12 часов утра, т. е. на то время, которое обычно для больных является самым тяжёлым. В случаях выраженного улучшения больные говорят о подъёме настроения, вернувшейся ясности ощущения жизни, нормальной полноте чувств, об исчезновении физической слабости, скованности. Объективно отмечается оживление мимики, жестикуляции, исчезает речевая заторможенность. В высказываниях больных перестают звучать идеи малоценности, самообвинения, безнадёжности, исчезают суицидные тенденции. Больные становятся деятельными, активными, общительными.
В течение нескольких последующих часов происходит постепенное возвращение обычной для больного депрессивной симптоматики. У некоторых больных, особенно склонных к суточным колебаниям настроения, это происходит резко, одномоментно («как рубильник включили»).
Тем не менее состояние больных во второй половине дня чаще всего бывает не хуже, чем обычно в это время. Из дополнительных симптомов к этому времени появляются такие, как некоторая рассеянность, недостаточная способность концентрации внимания, иногда раздражительность, т. е. астенические проявления.
Обычно вечером после депривации сна больные быстро засыпают, спят всю ночь, а утром клинические проявления депрессии вновь оказываются представленными, хотя и не в такой степени, как накануне.
По мере повторения процедуры (сначала два, затем один раз в неделю) происходит постепенное уменьшение тяжести проявления депрессии. Первые признаки улучшения — нарастание выраженности суточных колебаний, потом увеличение продолжительности «светлых промежутков», а затем и окончательная редукция депрессивных проявлений.
В процессе лечения состояние больных изменяется: настроение оказывается сниженным всё менее и менее глубоко, уменьшается тоскливость, прекращается переживание «болезненного бесчувствия». Прежде неразговорчивые больные более охотно вступают в речевой контакт. У них появляется интерес к происходящему, к занятиям, к труду, к чтению. Улучшается аппетит, лучше становится сон. Тревожность отступает медленнее, более длительное время сохраняются нарушения моторики. Наиболее стойкими оказываются идеаторные проявления, хотя характер их существенно меняется: идеи малоценности, самообвинения, безнадёжности уступают место мыслям и высказываниям, содержащим тревожные опасения, неуверенность в будущем, застревание на сложных житейских ситуациях, что иногда внешне носит характер навязчивости. В дальнейшем состояние полностью нормализуется, появляется полноценная критика к прошлым депрессивным переживаниям.
От этой типичной картины могут быть отклонения — как непосредственно в реакции больного на депривацию сна, так и в течение регресса депрессии в процессе лечения этим методом.
В период бессонной ночи у отдельных больных (как правило, с тревожно-депрессивным синдромом) может нарастать тревога, беспокойство, усиливаться переживание безнадёжности, бесперспективности.
Утром после бессонной ночи состояние улучшается практически у всех больных, за редкими исключениями.
В течение последующего дня у некоторых больных возникает кратковременное (длительностью до нескольких часов) гипоманиакальное состояние, во время которого больные чувствуют прилив радости, веселья, становятся подвижными, деятельными, многоречивыми, шутят и т. п.
У части больных на второй день после депривации сна (т. е. уже после обычного сна) тяжесть проявлений депрессии даже несколько усиливается, и лишь позже, в процессе дальнейшего лечения состояние прогрессивно улучшается. В некоторых случаях, напротив, настроение больных улучшается, причем улучшение может быть даже более выраженным, чем накануне, т. е. непосредственно после депривации сна. В таких случаях в дальнейшем либо сохраняется хорошее состояние, либо относительное ухудшение наступает на следующее утро.
Изредка в процессе лечения больных с биполярным течением психоза депрессивное состояние сменяется маниакальным. В таких случаях обычно трудно судить, связано ли появление мании с депривацией сна, либо речь идёт о спонтанной смене фаз.
6. Побочные явления
Побочные явления при лечении с помощью депривации сна минимальны. Практически они исчерпываются вегетативными реакциями: слабость, бледность, головная боль в «критические периоды», нерезко выраженные колебания артериального давления — понижение или повышение — как в «критические периоды», так и в течение последующего дня.
К разряду побочных явлений можно отнести также астенические проявления днём после бессонной ночи — утомляемость, вялость, недостаточная концентрация внимания, раздражительность. Все эти проявления кратковременны и не вызывают сколько-нибудь значительных сдвигов в состоянии больных.
7. Эффективность метода
Психиатры, применявшие депривацию сна для лечения депрессивных состояний, в целом достаточно высоко оценивают эффективность этого метода. Некоторые даже сравнивают её с эффективностью ЭСТ. Такое сравнение вряд ли возможно, потому что показания к применению ЭСТ и депривации сна различны, однако это всё же отражает положительную оценку, которую заслужил этот метод лечения.
Терапевтическая эффективность этого метода зависит от многих факторов, среди которых основное значение имеет клиническая картина депрессивного состояния.
Наилучшие результаты получены при лечении типичных эндогенных депрессий, в картине которых представлена «триада» меланхолического синдрома (снижение настроения с предсердной тоской, двигательная и речевая заторможенность, идеи самообвинения, малоценности и т. п.). Несколько менее выражен положительный терапевтический эффект депривации сна при лечении больных с тревожно-депрессивным синдромом. Обсессивно-депрессивный синдром уступает этому лечению лишь в тех случах, когда наряду с обсессивной симптоматикой отчётливо выражена «триада» признаков эндогенной депрессии. Наиболее резистентен к этому лечению (как впрочем, и к другим видам антидепрессивной терапии) деперсонализационно-депрессивный синдром.
Прямую же зависимость между нозологической принадлежностью депрессивного состояния и эффективностью метода выявить не удаётся — определяющей является, как и при лечении антидепрессантами и ЭСТ, структура депрессивного синдрома: чем более она гармонична, чем более она приближается к типичной меланхолической, чем меньше в клинической картине представлены «гетерогенные» включения, тем больше шансов на полное и быстрое устранение депрессивных проявлений. Всё же лечение с помощью депривации сна даже типичных эндогенных депрессий приблизительно в 30% случаев оказывается безуспешным. Более надёжные результаты получаются в тех случаях, когда в клинической картине отчётливо выражены типичные суточные колебания депрессивной симптоматики, когда наряду со снижением настроения, предсердной тоской, депрессивными идеями, по утрам наиболее выражены заторможенность, снижение аппетита и т. п.
Монотонность проявлений депрессии, отсутствие колебаний в состоянии больного можно расценивать как фактор, прогностически неблагоприятный в отношении терапевтического эффекта.
К числу факторов, прогностически неблагоприятных в отношении терапевтического эффекта, можно отнести и пожилой возраст больных.
Эффективность лечения зависит и от того, на каком этапе развития депрессивного состояния оно проводится. Применение депривации сна в первые недели депрессивного состояния обычно более эффективно, чем на более поздних этапах его развития. Тем не менее этот метод лечения может с успехом применяться не только в случаях недавно возникших, но и затяжных депрессий, резистентных к фармакотерапии. Так, по нашим данным, его применение оказалось успешным у 36% больных, страдавших затяжными (более года) депрессивными состояниями. Этот результат следует оценить положительно, поскольку в этом случае речь идёт о больных, безуспешно лечившихся другими методами и чьё состояние не обнаруживало никаких тенденций к спонтанному прекращению депрессии.
Оценивая в целом эффективность лечения депрессивных состояний с помощью депривации сна, можно считать, что в чисто количественном отношении этот метод стоит в ряду эффективных современных методов биологической терапии депрессивных состояний. В то же время использование лечебного метода, обладающего описанными выше качественными особенностями, существенно расширяет арсенал терапевтических возможностей психиатра.
8. Сочетание депривации сна с другими методами лечения депрессивных состояний
Надо полагать, что влияние депривации сна отличается избирательностью, т. е. адресовано по преимуществу к мозговым структурам, имеющим непосредственное отношение к возникновению депрессии, и в то же время не оказывает (или оказывает в минимальной степени) отрицательного действия на иные мозговые структуры. По-видимому, с этим связана и незначительная выраженность побочных явлений при лечении этим методом. Поэтому лечение с помощью депривации сна имеет более щадящий характер по сравнению с многими другими средствами биологической терапии. Следовательно, этот метод соответствует требованиям реабилитационного подхода в психиатрии.
Лечение депрессивных состояний с помощью депривации сна может осуществляться как основной или единственный способ биологического воздействия, так и в комплексе с психофармакологическим лечением. Такое комплексное лечение может осуществляться в трёх случаях.
1) Если в процессе лечения с помощью депривации сна состояние больного после некоторого улучшения стабилизируется и не обнаруживает тенденции к дальнейшему улучшению, целесообразно, не прерывая курс депривации сна, начать лечение антидепрессантами.
2) В случаях, когда тяжесть депрессивного состояния такова, что осуществить депривацию сна невозможно (например, депрессивный ступор), лечение начинается с применения психотропных средств. По мере некоторого улучшения состояния может быть применена депривация сна как дополнительный способ воздействия, способный существенно ускорить обратное развитие симптоматики. Отменять антидепрессанты при этом представляется нецелесообразным, хотя их доза в зависимости от состояния больного может быть снижена.
3) При затяжном течении депрессии сочетание депривации сна с медикаментозной терапией может рассматриваться как один из способов преодоления терапевтической резистентности и в довольно значительной части случаев это даёт положительный эффект.
Во всех этих случаях в дни проведения депривации дозировка антидепрессантов остаётся обычной для каждого больного. Если больные получают кроме антидепрессантов иные психотропные средства, обладающие седативным, транквилизирующим или снотворным действием, их целесообразно отменить вечером перед бессонной ночью и днём после неё.
Лечение депрессивных состояний с помощью депривации сна, естественно, сочетается и с психотерапией. Проведение депривации сна, как уже говорилось, требует психотерапевтической подготовки больного. Сама возможность применения этого метода должна предъявляться больному как расширение спектра терапевтического воздействия, что имеет особое значение в случаях затяжных депрессий, когда больные длительно и безуспешно лечились медикаментозными средствами. При этом целесообразно подчёркивать естественный, физиологический характер этого способа лечения, отсутствие осложнений и выраженных побочных эффектов.
Проведение депривации сна у группы больных позволяет использовать это время для групповых психотерапевтических мероприятий, направленных на вскрытие психологических факторов, способствующих поддержанию депрессии, на тренировку навыков общения, что особенно важно для больных затяжными депрессиями.
Депривация сна применяется при лечении некоторых видов депрессий, особенно с элементами апатии. В психиатрическую практику этот метод был введён Вальтером Шульте (Walter Schulte) в 1966 году. В его исследованиях было показано, что депривация сна улучшает состояние больных с психогенными и органическими депрессиями.
Им было показано, что лишение сна улучшает состояние больных с психогенными и органическими депрессиями.Отмечен особенный эффект при тоскливой депрессии, не уступающий по эффективности антидепрессантам. Менее эффективна депривация при астенической и тревожной депрессии и не получено положительного результата при маскированной депрессии.Используют как тотальную, так и частичную ДС. В первом случае больные не спят день, ночь и последующий день, то есть суммарное время их бодрствования составляет 36-40 часов. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов (два сеанса в первые 2-3 недели с постепенным переходом на один сеанс в неделю). При лечении депрессии частичным лишением сна больные ложатся спать в 21-22 часа с последующим принудительным их пробуждением в 1-2 часа. Весь курс состоит из пяти сеансов, проводимых ежедневно.
Противопоказания: у здорового человека депривация сна приводит ко многим расстройствам различных органов и психики. Длительные периоды ДС могут привести к галлюцинациям и бреду.
читать дальше1. Физиологические, патофизиологические и клинические предпосылки метода
Известно, что в норме организм человека функционирует в соответствии с определенными биологическими ритмами, получившими наименование циркадных ритмов. Так, режим сна — бодрствования подчинен 24-часовому суточному ритму. В этом же ритме происходят изменения аппетита, температуры тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления, выделительных функций и т. д. К этому же ритму приурочены изменения обмена: интенсивность окислительно-восстановительных процессов, активность гормонов коры надпочечников, скорость оборота моноаминов и т. д.
Известны более продолжительные ритмически протекающие процессы, в частности, менструальный цикл у женщин. Описываются и другие, более сложные периодические изменения состояния систем организма. Важно то обстоятельство, что у здорового человека все эти периодически протекающие процессы между собой строго согласованы, синхронизированы.
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что в состоянии депрессии нормальный ритм многих периодически протекающих процессов оказывается нарушенным. Так характерным симптомом депрессии часто является бессонница. У женщин обычно возникают нарушения менструального цикла. Суточные изменения психического состояния при депрессии тоже, как правило, имеют свой характерный ритм: чаще всего по утрам тоска и заторможенность выражены сильнее, больше снижен аппетит. К вечеру выраженность депрессивной симптоматики обычно снижается. Данные биохимических исследований показывают, что в период депрессивных состояний нарушается нормальный суточный ритм экскреции кетостероидов, метаболитов моноаминов и пр. Все это позволяет предположить, что одним из патогенетических механизмов депрессивного состояния является рассогласованность, десинхронизация циклически протекающих биохимических и физиологических процессов. Поэтому попытка восстановить их согласованность, ресинхронизировать, изменяя порядок следования важных биологических ритмов, является полностью оправданной.
В 1966 году Шульте (Schulte) сообщил о том, что состояние больной эндогенной депрессией улучшилось после бессонной ночи. С этого времени начались попытки использовать депривацию сна в качестве лечебного метода при депрессивных состояниях. Появилось много сообщений, свидетельствующих о положительном терапевтическом эффекте, и накопились некоторые данные, позволяющие судить о механизме терапевтического действия депривации сна. Было обращено внимание на то, что имеются некоторые общие биохимические механизмы, участвующие как в патогенезе депрессии, так и в патогенезе нарушений сна (в частности, стойкие нарушения сна связаны с изменением метаболизма тех же моноаминов, которые участвуют в патогенезе депрессии).
Известно, что сон — это процесс, протекающий определенными фазами. Клинические и энцефалографические исследования показывают, что при депрессиях (главным образом психотических) нарушается процесс засыпания, качество последующего сна, соотношение фаз сна и процесс пробуждения. В сравнении со здоро; выми больные с депрессивным состоянием спят меньше, дольше засыпают, чаще и на более длительный срок просыпаются в течение ночи. Распределение фаз сна изменяется: преобладает сумма более поверхностных (первой и второй) и уменьшается сумма более глубоких (третьей и четвертой) фаз. Отмечается более резкий, чем у здоровых, переход от одной фазы сна к другой.
Наиболее характерны нарушения REM — фазы сна (так называемый «быстрый», «парадоксальный» сон). Первые REM — периоды чрезмерно длительны, промежутки между ними укорочены, число REM — периодов увеличено. Во время REM — периодов отмечаются необычно частые движения глазных яблок, переход между REM — сном и пробуждением происходит внезапно.
Улучшение клинического состояния больных сопровождается нормализацией сна, но дефицит четвертой стадии может еще длительно сохраняться после исчезновения психопатологических нарушений.
Согласно современным представлениям, лечебное действие депривации сна при депрессиях объясняется тем, что при этом восстанавливается согласованность циркадных ритмов. Не исключено, что определенную роль играет неспецифическое стрессорное воздействие лишения сна. Кроме того, определенную роль играет и психотерапевтический эффект.
2. Показания и противопоказания к применению депривации сна
Основным показанием к применению депривации сна как лечебного метода является наличие депрессивного состояния в рамках маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии и наиболее благоприятно текущих форм рекуррентной шизофрении. Этот способ лечения может также с успехом использоваться при реактивных депрессиях и депрессиях в рамках органических аффективных психозов. Наилучшие результаты следует ожидать, когда клиническая картина представляет собой типичный меланхолический синдром, в структуре которого отчетливо представлены выраженное снижение настроения с явлениями «предсердной тоски», психическое и моторное торможение, а также идеи малоценности, виновности, бесперспективности.
Депривация сна показана как при недавно возникших, так и при затяжных, резистентных к фармакологической терапии депрессиях. В последнем случае депривация сна может рассматриваться как воздействие, способствующее преодолению терапевтической резистентности, и проводится в комбинации с фармакологическим лечением (см. ниже).
В литературе не описаны сколько-нибудь серьезные осложнения при проведении депривации сна (в нашем опыте мы их тоже не имели), поэтому абсолютных противопоказаний к ее применению не имеется. Вместе с тем, нельзя рекомендовать проведение этого лечения во время острых и обострениях хронических интеркуррентных заболеваний, при высоком (порядка 200 мм ртутного столба) артериальном давлении. Наличие менее высоких показателей не следует считать противопоказанием к проведению депривации сна, так как, напротив, устранение депрессивной симптоматики часто сопровождается нормализацией артериального давления.
Категорический отказ больного от лечения с помощью депривации сна также следует считать противопоказанием к ее проведению. При правильной подготовке больных отказы редки, и после проведения специальной психотерапевтической работы позиция больного, как правило, изменяется, так что лечение оказывается возможным.
3. Подготовка больных к лечению с помощью депривации сна
В процессе подготовки больного к лечению с помощью депривации сна нужно: 1) выявить, имеются ли у больного относительные противопоказания к этому лечению, и в случае надобности устранить их; 2) выработать у больного положительную установку на лечение этим методом; 3) дать инструкции больному относительно его поведения во время процедуры. Для этого перед проведением депривации сна необходимо тщательно исследовать соматическое состояние больного и при отсутствии соматических противопоказаний к лечению провести с ним подготовительную беседу (или несколько бесед по мере необходимости). Во время бесед нужно рассказать больному о цели процедуры, дать разъяснения относительно его поведения и предупредить о возможных изменениях его самочувствия в период депривации сна.
Необходимо подготовить больного к тому, что он должен будет активно преодолевать сонливость, которая временами может значительно усиливаться, в особенности в так называемые «критические часы». Естественно, что психотерапевтический настрой беседы способствует тому, чтобы процедура переносилась больным с минимально неприятными субъективными переживаниями и приносила наибольший лечебный эффект.
Как говорилось выше, иногда больные отказываются от депривации сна. Обычно при этом они ссылаются на то, что бессонница является одним из субъективно наиболее тяжелых проявлений депрессии и поэтому дополнительное лишение сна для них тягостно. Иногда больные отказываются от этого лечения после первых сеансов, ссылаясь на плохое самочувствие в течение бессонной ночи и после нее. Как правило, отказы связаны с содержанием депрессивных переживаний, типичным для этих больных неверием в успех лечения, идеями бесперспективности, а также с ипохондрической фиксацией на неприятных соматических ощущениях, бессоннице, деперсонализации сна и т. п. Настаивать на проведении депривации сна в подобных случаях не следует. Необходимо, однако, провести соответствующую психотерапевтическую работу, цель которой — выработать у больного положительную установку на лечение этим методом. Полезным оказывается при этом популярное изложение данных о физиологии сна и его нарушениях при депрессии, представлений о лечебном действии депривации, а главное — наглядный пример других, одновременно лечащихся больных, обнаруживших положительный эффект.
4. Методики лечения
Существует несколько методических вариантов лечения с помощью депривации сна. Большинство из них отличается простотой и доступностью и может использоваться не только в стационарной, но и в амбулаторной практике.
Суть метода тотальной депривации состоит в том, что больной должен не спать день, ночь и еще день, т. е. приблизительно 36— 40 часов подряд. Однократная депривация сна, как правило, вызывает лишь кратковременное улучшение, поэтому эта процедура повторяется 6—8 раз или больше — сначала дважды, затем — один раз в неделю.
В день перед бессонной ночью режим дня больного практически не отличается от обычного, за исключением того, что дневной сон отменяется. Чтобы облегчить больному бодрствование в течение ночи и последующего дня, необходимо обеспечить его занятость на все это время. С этой целью нужно составить программу занятий. В условиях стационара целесообразно подобрать группу психологически совместимых больных и проводить им лечение этим способом одновременно.
В программе могут чередоваться занятия, по возможности соответствующие профессиональным и эстетическим интересам больных — чтение, беседы, настольные игры, прослушивание музыки, рисование, танцы и т. п. Эти занятия могут чередоваться с легкими, доступными больному физическими упражнениями.
В течение ночи 1—2 раза (в зависимости от аппетита) больной может получить пищу—молоко, компот, бутерброды и т. п. Чай и кофе давать не рекомендуется.
Утром больной включается в режим отделения — уборка, трудотерапия, развлечения. Желательно увеличить длительность прогулок на свежем воздухе.
Вечером после депривации сна больной укладывается спать в обычное время.
Насыщенность и разнообразие программы, ее соответствие интересам больного позволяет ему легче перенести бессонную ночь и последующий день.
В течение всего времени депривации сна больной находится под медицинским наблюдением. Следует периодически (через 2— 3 часа) контролировать пульс, артериальное давление. Помимо того, что эта процедура дает объективные сведения о больном, она так же способствует переключению внимания больного и подчеркивает серьезность процедуры, что может иметь определенное психотерапевтическое значение.
Поведение персонала, участвующего в проведении депривации сна, должно быть направлено на создание такой атмосферы, в которой больной чувствовал бы себя максимально комфортабельно и сохранял при этом активность с тем, чтобы у него не выработалась негативная установка на проведение последующих депривации. Стимуляция активности больного, в особенности в наиболее тяжелые для него «критические часы», должна проводиться достаточно настойчиво и в то же время доброжелательно и спокойно.
Существуют и другие методики депривации сна:
Методика частичной депривации отличается от описанной лишь тем, что больной укладывается спать в обычное время (т. е. в 22 часа), спит 3 часа, после чего его будят, и дальше все происходит так же, как и при тотальной депривации.
Частичная депривация субъективно переносится больными легче, чем тотальная. Однако ее нецелесообразно назначать больным, у которых нарушено засыпание — в этих случаях больной не получает облегчения, а лишь чувствует себя более «разбитым» после трех часов неполноценного сна.
Вариантом частичной депривации является REM — депривация, т. е. лишение больного REM — фазы сна. Эта процедура проводится под контролем ЭЭГ и записи движения глазных яблок. При появлении на ЭЭГ характерных признаков REM — фазы сна, возникновении движения глазных яблок,больного будят, а затем разрешают вновь заснуть вплоть до появления признаков очередной фазы «быстрого сна».
Подобная процедура повторяется в течение всей ночи.
В связи с технической сложностью, необходимостью специальной аппаратуры и специального персонала эта методика в практике применяется редко, тем более, что эффективность её, как свидетельствуют специально проведенные исследования, не выше, чем при обычной (т. е. тотальной) депривации сна.
Лечение же с помощью обычных методик (т. е. тотальной и частичной депривации сна) может проводиться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Если такое лечение назначается больному впервые, то целесообразно проводить его под наблюдением медицинского персонала (например, в ночном стационаре) с соблюдением описанных выше правил. В дальнейшем, когда выяснится, что больной легко, без побочных явлений, переносит бессонную ночь, он может проводить депривацию сна с помощью родственников. В некоторых случаях, в особенности при депрессии с затяжным течением, больные проводят лечение с помощью депривации сна (по назначению врача) самостоятельно.
5. Клиническая динамика в процессе проведения депривации сна
В течение периода депривации сна выраженность депрессивной симптоматики существенно изменяется.
В типичных случаях, в первый день (т. е. накануне депривации) сохраняется обычный для больных эндогенной депрессией характер изменений состояния в течение дня; наиболее тяжелы проявления депрессии утром, в первой половине дня. Во второй половине дня, к вечеру тяжесть аффективных, моторных и идеаторных проявлений депрессии уменьшается, и такое состояние сохраняется в течение первых часов бессонной ночи. Улучшение состояния обычно происходит постепенно, так что сами больные не замечают изменений, и лишь во второй половине ночи, констатируя улучшение, вспоминают, что оно началось уже несколько часов назад.
Бессонные ночи, как правило, переносятся больными сравнительно легко. При хорошей организации занятости поздние вечерние и первые ночные часы проходят без каких-либо неприятных субъективных явлений, если не считать кратковременных и легко преодолимых периодов сонливости.
В течение бессонной ночи обычно дважды наступают так называемые «критические периоды». Возникают они в разное время, но чаще всего это бывает в 1—2 часа ночи и в 4—6 часов утра. В это время двигательная речевая активность, внимание больных резко падает, они утрачивают интерес к занятиям, к беседам. Затем появляется очень интенсивное, трудно преодолимое желание спать.
«Критический период», с которым больной справляется самостоятельно или с помощью мягкого, но достаточно настойчивого побуждения со стороны персонала, сменяется состоянием бодрости, некоторой расторможенности, иногда болтливости. В некоторых случаях после преодоления «критического периода» больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, иногда познабливание, однако эти явления, как правило, кратковременны и выражены незначительно.
В течение последующего дня сонливость может возникать неоднократно, однако она не достигает такой степени, как в «критические периоды».
Максимум освобождения от депрессивной симптоматики приходится обычно на 9—12 часов утра, т. е. на то время, которое обычно для больных является самым тяжёлым. В случаях выраженного улучшения больные говорят о подъёме настроения, вернувшейся ясности ощущения жизни, нормальной полноте чувств, об исчезновении физической слабости, скованности. Объективно отмечается оживление мимики, жестикуляции, исчезает речевая заторможенность. В высказываниях больных перестают звучать идеи малоценности, самообвинения, безнадёжности, исчезают суицидные тенденции. Больные становятся деятельными, активными, общительными.
В течение нескольких последующих часов происходит постепенное возвращение обычной для больного депрессивной симптоматики. У некоторых больных, особенно склонных к суточным колебаниям настроения, это происходит резко, одномоментно («как рубильник включили»).
Тем не менее состояние больных во второй половине дня чаще всего бывает не хуже, чем обычно в это время. Из дополнительных симптомов к этому времени появляются такие, как некоторая рассеянность, недостаточная способность концентрации внимания, иногда раздражительность, т. е. астенические проявления.
Обычно вечером после депривации сна больные быстро засыпают, спят всю ночь, а утром клинические проявления депрессии вновь оказываются представленными, хотя и не в такой степени, как накануне.
По мере повторения процедуры (сначала два, затем один раз в неделю) происходит постепенное уменьшение тяжести проявления депрессии. Первые признаки улучшения — нарастание выраженности суточных колебаний, потом увеличение продолжительности «светлых промежутков», а затем и окончательная редукция депрессивных проявлений.
В процессе лечения состояние больных изменяется: настроение оказывается сниженным всё менее и менее глубоко, уменьшается тоскливость, прекращается переживание «болезненного бесчувствия». Прежде неразговорчивые больные более охотно вступают в речевой контакт. У них появляется интерес к происходящему, к занятиям, к труду, к чтению. Улучшается аппетит, лучше становится сон. Тревожность отступает медленнее, более длительное время сохраняются нарушения моторики. Наиболее стойкими оказываются идеаторные проявления, хотя характер их существенно меняется: идеи малоценности, самообвинения, безнадёжности уступают место мыслям и высказываниям, содержащим тревожные опасения, неуверенность в будущем, застревание на сложных житейских ситуациях, что иногда внешне носит характер навязчивости. В дальнейшем состояние полностью нормализуется, появляется полноценная критика к прошлым депрессивным переживаниям.
От этой типичной картины могут быть отклонения — как непосредственно в реакции больного на депривацию сна, так и в течение регресса депрессии в процессе лечения этим методом.
В период бессонной ночи у отдельных больных (как правило, с тревожно-депрессивным синдромом) может нарастать тревога, беспокойство, усиливаться переживание безнадёжности, бесперспективности.
Утром после бессонной ночи состояние улучшается практически у всех больных, за редкими исключениями.
В течение последующего дня у некоторых больных возникает кратковременное (длительностью до нескольких часов) гипоманиакальное состояние, во время которого больные чувствуют прилив радости, веселья, становятся подвижными, деятельными, многоречивыми, шутят и т. п.
У части больных на второй день после депривации сна (т. е. уже после обычного сна) тяжесть проявлений депрессии даже несколько усиливается, и лишь позже, в процессе дальнейшего лечения состояние прогрессивно улучшается. В некоторых случаях, напротив, настроение больных улучшается, причем улучшение может быть даже более выраженным, чем накануне, т. е. непосредственно после депривации сна. В таких случаях в дальнейшем либо сохраняется хорошее состояние, либо относительное ухудшение наступает на следующее утро.
Изредка в процессе лечения больных с биполярным течением психоза депрессивное состояние сменяется маниакальным. В таких случаях обычно трудно судить, связано ли появление мании с депривацией сна, либо речь идёт о спонтанной смене фаз.
6. Побочные явления
Побочные явления при лечении с помощью депривации сна минимальны. Практически они исчерпываются вегетативными реакциями: слабость, бледность, головная боль в «критические периоды», нерезко выраженные колебания артериального давления — понижение или повышение — как в «критические периоды», так и в течение последующего дня.
К разряду побочных явлений можно отнести также астенические проявления днём после бессонной ночи — утомляемость, вялость, недостаточная концентрация внимания, раздражительность. Все эти проявления кратковременны и не вызывают сколько-нибудь значительных сдвигов в состоянии больных.
7. Эффективность метода
Психиатры, применявшие депривацию сна для лечения депрессивных состояний, в целом достаточно высоко оценивают эффективность этого метода. Некоторые даже сравнивают её с эффективностью ЭСТ. Такое сравнение вряд ли возможно, потому что показания к применению ЭСТ и депривации сна различны, однако это всё же отражает положительную оценку, которую заслужил этот метод лечения.
Терапевтическая эффективность этого метода зависит от многих факторов, среди которых основное значение имеет клиническая картина депрессивного состояния.
Наилучшие результаты получены при лечении типичных эндогенных депрессий, в картине которых представлена «триада» меланхолического синдрома (снижение настроения с предсердной тоской, двигательная и речевая заторможенность, идеи самообвинения, малоценности и т. п.). Несколько менее выражен положительный терапевтический эффект депривации сна при лечении больных с тревожно-депрессивным синдромом. Обсессивно-депрессивный синдром уступает этому лечению лишь в тех случах, когда наряду с обсессивной симптоматикой отчётливо выражена «триада» признаков эндогенной депрессии. Наиболее резистентен к этому лечению (как впрочем, и к другим видам антидепрессивной терапии) деперсонализационно-депрессивный синдром.
Прямую же зависимость между нозологической принадлежностью депрессивного состояния и эффективностью метода выявить не удаётся — определяющей является, как и при лечении антидепрессантами и ЭСТ, структура депрессивного синдрома: чем более она гармонична, чем более она приближается к типичной меланхолической, чем меньше в клинической картине представлены «гетерогенные» включения, тем больше шансов на полное и быстрое устранение депрессивных проявлений. Всё же лечение с помощью депривации сна даже типичных эндогенных депрессий приблизительно в 30% случаев оказывается безуспешным. Более надёжные результаты получаются в тех случаях, когда в клинической картине отчётливо выражены типичные суточные колебания депрессивной симптоматики, когда наряду со снижением настроения, предсердной тоской, депрессивными идеями, по утрам наиболее выражены заторможенность, снижение аппетита и т. п.
Монотонность проявлений депрессии, отсутствие колебаний в состоянии больного можно расценивать как фактор, прогностически неблагоприятный в отношении терапевтического эффекта.
К числу факторов, прогностически неблагоприятных в отношении терапевтического эффекта, можно отнести и пожилой возраст больных.
Эффективность лечения зависит и от того, на каком этапе развития депрессивного состояния оно проводится. Применение депривации сна в первые недели депрессивного состояния обычно более эффективно, чем на более поздних этапах его развития. Тем не менее этот метод лечения может с успехом применяться не только в случаях недавно возникших, но и затяжных депрессий, резистентных к фармакотерапии. Так, по нашим данным, его применение оказалось успешным у 36% больных, страдавших затяжными (более года) депрессивными состояниями. Этот результат следует оценить положительно, поскольку в этом случае речь идёт о больных, безуспешно лечившихся другими методами и чьё состояние не обнаруживало никаких тенденций к спонтанному прекращению депрессии.
Оценивая в целом эффективность лечения депрессивных состояний с помощью депривации сна, можно считать, что в чисто количественном отношении этот метод стоит в ряду эффективных современных методов биологической терапии депрессивных состояний. В то же время использование лечебного метода, обладающего описанными выше качественными особенностями, существенно расширяет арсенал терапевтических возможностей психиатра.
8. Сочетание депривации сна с другими методами лечения депрессивных состояний
Надо полагать, что влияние депривации сна отличается избирательностью, т. е. адресовано по преимуществу к мозговым структурам, имеющим непосредственное отношение к возникновению депрессии, и в то же время не оказывает (или оказывает в минимальной степени) отрицательного действия на иные мозговые структуры. По-видимому, с этим связана и незначительная выраженность побочных явлений при лечении этим методом. Поэтому лечение с помощью депривации сна имеет более щадящий характер по сравнению с многими другими средствами биологической терапии. Следовательно, этот метод соответствует требованиям реабилитационного подхода в психиатрии.
Лечение депрессивных состояний с помощью депривации сна может осуществляться как основной или единственный способ биологического воздействия, так и в комплексе с психофармакологическим лечением. Такое комплексное лечение может осуществляться в трёх случаях.
1) Если в процессе лечения с помощью депривации сна состояние больного после некоторого улучшения стабилизируется и не обнаруживает тенденции к дальнейшему улучшению, целесообразно, не прерывая курс депривации сна, начать лечение антидепрессантами.
2) В случаях, когда тяжесть депрессивного состояния такова, что осуществить депривацию сна невозможно (например, депрессивный ступор), лечение начинается с применения психотропных средств. По мере некоторого улучшения состояния может быть применена депривация сна как дополнительный способ воздействия, способный существенно ускорить обратное развитие симптоматики. Отменять антидепрессанты при этом представляется нецелесообразным, хотя их доза в зависимости от состояния больного может быть снижена.
3) При затяжном течении депрессии сочетание депривации сна с медикаментозной терапией может рассматриваться как один из способов преодоления терапевтической резистентности и в довольно значительной части случаев это даёт положительный эффект.
Во всех этих случаях в дни проведения депривации дозировка антидепрессантов остаётся обычной для каждого больного. Если больные получают кроме антидепрессантов иные психотропные средства, обладающие седативным, транквилизирующим или снотворным действием, их целесообразно отменить вечером перед бессонной ночью и днём после неё.
Лечение депрессивных состояний с помощью депривации сна, естественно, сочетается и с психотерапией. Проведение депривации сна, как уже говорилось, требует психотерапевтической подготовки больного. Сама возможность применения этого метода должна предъявляться больному как расширение спектра терапевтического воздействия, что имеет особое значение в случаях затяжных депрессий, когда больные длительно и безуспешно лечились медикаментозными средствами. При этом целесообразно подчёркивать естественный, физиологический характер этого способа лечения, отсутствие осложнений и выраженных побочных эффектов.
Проведение депривации сна у группы больных позволяет использовать это время для групповых психотерапевтических мероприятий, направленных на вскрытие психологических факторов, способствующих поддержанию депрессии, на тренировку навыков общения, что особенно важно для больных затяжными депрессиями.
@музыка: the fool – Ring～拒絶、変異となり～
@настроение: как же меня все забали то.
@темы: Сны